According to your previous informat

According to your previous information, patient had decayed teeth (carries of teeth) #15 and #25. Then patient had fixed on 6/2/2016 at your clinic.
On 2/12/2015 was for only Dental Prophylaxis treatment.

1) Date of Service: 2/12/2015
Have you noticed #15 and #25 were carries of teeth on 2/12/2015?

□ Yes □ No

2) If the answer above is Yes, why did not fixed on 2/12/2015?

Reason: ____________________________________________________


3) If the answer 1) is No, when did you find the #15 and #25 were carries of teeth

Date of find of the carries of tooth #15: _____________________________

Date of find of the carries of tooth #25: _____________________________

結果 (日本語) 1:

あなたの以前の情報によると患者が虫歯 (歯の運ぶ) #15 と #25。患者は、2016/06/02 あなたのクリニックでの固定があった。2015/02/12 歯科予防治療だけのためだった。1) サービスの日付: 2015/02/12#15 と #25 あった 2015/02/12 の歯の運ぶに気づいたか。□ はい □ いいえ2) 上記の答えが Yes の場合 2015/02/12 に固定されず、でしたなぜですか?Reason: ____________________________________________________ 3) 場合答え 1) いいえは、いつわかりますか #15 と #25 歯の運ぶが歯 #15 の運ぶの発見の日付: _ _ _#25 歯の運ぶの発見の日付: _ _ _

結果 (日本語) 2:

あなたの その
2015

サービスの
あなたは

□

答

理由：


答

_____________________________

歯＃

結果 (日本語) 3:

あなたの前の情報によると、患者の虫歯（歯の）# 15と# 25。そして、あなたのクリニックで患者の6 / 2は2016年に固定しました。2 / 12は2015年までに唯一の歯科予防処置のために。1）サービスの日付：2 / 12 / 2015年# 15と# 25 2 / 12 / 2015年の歯を運ぶことに気づいたことがありますか？□□はいません2）上記の答えがイエスであれば、なぜ2 / 12に固定され、2015年ないしましたか？理由：____________________________________________________3）が1の場合）に答えないとき、あなたは# 15と25を見つけました#の歯を運びました歯の# 15の_____________________________の日付を見つけてください：歯の# 25の_____________________________の日付を見つけてください：